大多数精神心理科同行都知道这样一个临床现象：25岁以内的青少年抑郁，无论是病情还是药源性因素，转躁几率都是非常高的。如果青少年患者确诊是原发性抑郁的话，最终转躁几率90%左右（包含药源性转躁)。这里有一个前提，是确诊的“原发性抑郁”，而非“继发性抑郁”或其它心理疾病衍生而来的抑郁状态。那么，怎么来判断诊断是否是明确的诊断还是“误诊”的呢？精神病学教科书里面基本都会有提到，中国精神障碍分类及诊断标准采用7轴诊断：轴1 精神障碍；轴2 人格特征、人格障碍或人格改变；轴3 躯体疾病；轴4 疾病或障碍的相关因素；轴5 最重功能损害；轴6 现状总评；轴7 诊断间关系。临床上实行多轴诊断，应把最严重和最紧急的的诊断放在首位，进行积极而有效的干预。诊断的主次顺序不是固定不变的，而是随着病情的发展而变化的。我相信，这是很多前辈们经验的沉淀，也是目前我个人认为对于精神心理科疾病的诊断最为全面、最为基本的、最大幅度降低误诊率的诊断原则。

但就是这样一个非常常见的、在教材里面经常出现的诊断原则，在现实的诊疗中，经常被大咖、教授、专家、门诊医生给“忽略掉”，他们习惯性的只采用“现状总评”的原则或只是“凭经验”来给患者作出一个初步诊断，而这样的诊断“误诊率”是极高的。难道是他们不知道这个原则吗？当然不是的，因为这个原则就是这些“大咖们”总结出来的。难道他们都是“徒有虚名”、只会“搞学术”，不会诊疗吗？当然不是的，这些专家教授们，如果有充足的时间的话，他们的诊疗水平远远在我们这些“小医生”之上。但现实中，精神心理科的误诊率其实是高达40%左右的，近年来还有不断升高的趋势。原因在哪里呢？大家接下来需要看一些数据：目前我国在注册的精神科执业医师约4万人，而我国的焦虑症患病率5%-6%，抑郁症患病率3%-5%，成年人失眠发生率约38%，强迫症患病率1/%-2%，双相情感障碍（主指I型)患病率平均2.4％，精神分裂症发病率7‰-13‰，另外，还有诸如癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、器质性精神病等等。最近（大概是2019年)一次临床调查，全国累计登记报告我国精神疾病发病率高达17.5%，总体呈上升趋势。最近一次医学研究指出中国大约有1.73亿人有精神疾病（包含心理疾病如焦虑症、强迫症等等)，其中1.58亿人从未接受过专业治疗。我想，大家看完以上数据，心里应该会有答案了吧。“医患比例”严重失衡，门诊医生给予患者的时间是“严重不足”的。而精神心理疾病，如果想做到“大致”按照“七轴”诊断原则来诊断的话，平均时间也得需要30分钟左右，但现实是，专业的医生很少，患者很多，门诊医生无法给予门诊患者足够的时间来全面了解患者的“整体”情况，只能按照患者表现出来的“症状”凭“经验”快速的（一般患者就诊时间在10分钟以内)做出初步诊断，这也就决定了精神心理疾病的“误诊率”“居高不下”的现状。说到这里，我还想给我的同行们多说一句，咱们作为年轻的精神心理科医生，需要抱有“怀疑”的态度来看待上一个医生的诊断是否正确，因为我们并不了解上一个医生的诊断“维度”。不要“习惯性的毫不怀疑”的按照之前的诊断（上一个医生的身份地位并不是我们不能怀疑诊断合理性的理由)给予患者治疗，因为这样的治疗，是缺乏目前您这个主管医生自己“灵魂”的。

大概是4年前，当时由于我的经验还不足，大多时候也只是根据“症状”来诊断，并不会考虑这些青少年的情绪是否有“源点”。在我这里被诊断为“双相情感障碍”，特别是“双相抑郁”及“双相混合状态”的青少年患者并不少。当然，当时给予情感稳定剂为主的治疗方案也确实是有效的。但后续的随访我发现，这些被诊断为“双相情感障碍”的青少年，在药物的治疗作用下，大多数患者往往病情不会持续的稳定，而是“时有波动”，给患者自己或其家长的感觉就是是孩子“经不起事儿”或“抗压能力弱”，遇到自己解决不了的困难时，往往会伴有病情的明显波动或复发。对于当时“经验不足”的我来说，只是重点在于药物的调整。但后续发现，无论药物怎么调整，往往只能达到“部分缓解”或“阶段性稳定”（无压力时）。对于这些情况，曾有很长一段时间，让我困惑不解。可能是源于我本身有“偏执”的人格特征吧，有半年左右的时间，总是时不时的在琢磨出现这些情况的“原因”。直到有一天，我是因为一场考试重新翻教材，“七轴”诊断原则给予了我清晰的思路。情绪哪里来的？是凭空产生的吗？当然不是的。利用“七轴”诊断原则，给予患者“整体性”分析，最后竟发现，之前被我诊断为“双相”的青少年患者中，约有90%的患者的核心问题并不是表在不典型的“躁”的表现，而是众多因素（如遗传因素、家庭教育环境、父母关系不和谐、社会环境，校园欺凌等)→人格障碍（18岁及以上)或缺陷（18岁以下)（以焦虑型、强迫型、偏执型等混合型最为常见)→焦虑、恐惧（失控感)→极度缺乏安全感，常会出现敏感、多疑→关系、被害妄想观念及一过性非言语性幻听（妄想观念，仅局限于患者的“想法”，没有“相应的行为”；妄想内容，俗称妄想，常会伴有与妄想观念相对应的“异常行为)→极度烦躁、易激惹、发脾气→偶有冲动毁物、自残、自伤、伤人、购物（常有自己的兴趣爱好作为基础，而非“乱买)、抽烟、酗酒、吸毒等（只是为了缓解内心的痛苦)→产生后悔、自责、自罪等（这也是最为常用的鉴别躁与烦躁行为的鉴别点)→中重度抑郁状态→不典型“躁”（其实更多的是烦躁的行为表达，而非躁狂发作)的临床表现。如果通过这个整体的情绪反应轴来看的话，咱们门诊医生平常看到的临床症状，更多的只是情绪反应的一个“结果”，而非“全程”。从整体来看，如果只是针对表在的“结果”来进行药物干预的话，便会经常会出现我以上提到的情况“时有不稳”。如果想要让患者达到“彻底康复”（持续稳定）的状态，重点还需要解决情绪的“源点”。也就是说，对于这部分青少年患者的治疗，往往需要心理治疗重点解决内源性的情绪“源点”，药物治疗重点改善已经表达出来的“临床症状”，这不正是所谓的“心病还需心药医”嘛！在后续的临床工作中，我按照这种“情绪反应轴”来给被我或被其他专家教授诊断为“双相抑郁或双相混合状态”的患者治疗，事实表明，当患者的内源性情绪“源点”被解决了，也就是患者的心理免疫力（抗压能力）完全恢复后，才能真正持续的“病情稳定”，更有很大一部分青少年患者，本来被判断为“终身服药”的，后续随着病情稳定，药物逐渐减量、停药的。最为关键的是，通过三年左右的随访，目前那些“本不该停药”而停药的青少年患者，目前依然是“稳定”的……甚至在后续的诊疗工作中，有些患者根据当时的情况应该是给予药物干预的，但由于很多因素（如超敏感体质、拒服药物等)无法进行药物干预，只能尝试的重点解决内源性的情绪“源点”。出乎我意料的是，基本是一年左右的单一的心理治疗，最终也是能够达到“持续稳定状态”的。当然，本该需要药物治疗而不进行药物治疗，“被迫”单一的心理治疗，风险还是极高的（治疗期间，特别是前三个月，自残、自伤、自杀风险极高)。这需要患者或家属充分的信任及积极的配合才能最终达到稳定的状态。

总结：“心病还需心药医”！无论是咱们精神科医生还是患者或家属，都应更为客观的看待患者的“整体”情况，不能一味的“唯药论”，也不能一味的“唯心理论”，需要合理的客观的将二者“结合”，更好的促进患者病情的稳定！

注意:以上内容，仅代表个人观点！

精神科主治医师，国家二级心理咨询师

—袁海伟（原创文章，侵权必究！）

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